Hỏi: Khám bệnh ngoài phạm vi hành nghề có được thanh toán BHYT?

Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên trả lời vấn đề này như sau:

Theo quy định tại khoản 9 Điều 2 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP ngày 30/12/2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh:

"9. Phạm vi hành nghề là nội dung công việc mà người hành nghề được làm, được thể hiện trong một hoặc các văn bản sau đây:

a) Phạm vi hành nghề trên giấy phép hành nghề;

b) Quyết định điều chỉnh phạm vi hành nghề do cơ quan có thẩm quyền quy định tại Điều 28 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh cấp;

c) Văn bản cho phép thực hiện kỹ thuật của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3 Điều 10 và khoản 3 Điều 125 Nghị định này".

Theo quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh thì phạm vi hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của bác sĩ y học dự phòng quy định tại Phụ lục số VII ban hành kèm theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT.

Ông Trần Xuân Bách được cấp Giấy phép hành nghề với phạm vi là "Phát hiện và xử trí các bệnh thông thường, xử trí một số trường hợp cấp cứu tại cộng đồng", chưa được cấp thẩm quyền (Sở Y tế) điều chỉnh phạm vi hành nghề nhưng đã thực hiện khám chữa bệnh với phạm vi hành nghề là "truyền nhiễm", không thuộc danh mục Phụ lục VII của Thông tư số 32/2023/TT-BYT, là hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động khám chữa bệnh quy định tại khoản 4 Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh (hành vi khám bệnh, chữa bệnh không đúng phạm vi hành nghề).

Do vậy cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán các chi phí thực hiện không đúng phạm vi hành nghề theo đúng quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và Luật BHYT quy định.