Hỏi: Các mức hưởng BHYT theo quy định mới

Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An trả lời vấn đề này như sau:

Tại khoản 17 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT như sau:

"1. Người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm: trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân – dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a và điểm g khoản 4 Điều 12 của Luật này;

e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng khác".

2. Người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ BHYT thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều này. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thủ tục, trường hợp lưu trú được khám bệnh, chữa bệnh BHYT quy định tại khoản này.

4. Người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:

a) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

b) 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, đặc khu khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

c) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

d) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

đ) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

e) Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;

g) 40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản này;

h) 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

5. Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu".

Như vậy, với quy định nêu trên, không phải người dân khi đi khám, chữa bệnh đều được hưởng 100% mức hưởng ở các bệnh viện mà phải căn cứ vào đối tượng tham gia BHYT và cấp chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà người bệnh được hưởng 100%, 95%, 80%, 50% hoặc 40% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi, quyền lợi nêu trên.

Quy định về chuyển tuyến khám, chữa bệnh

Căn cứ Điều 9 Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày ngày 1/1/2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế, quy định về chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

"1. Việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Các trường hợp chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo đúng trình tự bao gồm:

a) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong cùng cấp khám bệnh, chữa bệnh, từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu theo yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh của người bệnh hoặc vượt khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài các trường hợp quy định tại điểm đ khoản này và Điều 5 Thông tư này;

b) Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu trong trường hợp vượt khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản tại tỉnh;

c) Chuyển người bệnh đã điều trị ổn định từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp ban đầu, chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu để tiếp tục điều trị, theo dõi;

d) Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu để điều trị, quản lý, theo dõi đối với các bệnh mạn tính theo quy định tại Điều 10 Thông tư này;

đ) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người mắc bệnh mạn tính hoặc điều trị dài ngày theo danh mục bệnh quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này thì phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong 01 năm kể từ ngày ghi trên phiếu chuyển và thực hiện theo quy định tại điểm b khoản 3, khoản 4 và khoản 5 Điều 5 Thông tư này;

e) Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không theo quy định tại Điều 26, Điều 27 của Luật BHYT và thuộc trường hợp quy định tại các điểm e, g, h (trừ trường hợp được hưởng 100% tại điểm e và điểm h) khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT sau đó được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo yêu cầu chuyên môn;

g) Trường hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định".

Bệnh viện Bỏng Quốc gia là bệnh viện cấp chuyên sâu, trường hợp bị bỏng dẫn đến sẹo lồi (không thuộc 62 bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao không cần sử dụng giấy chuyển viện theo quy định tại điểm a khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT), để được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi được hưởng bệnh nhân cần phải được bệnh viện tuyến tỉnh (bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện sản nhi) thăm khám và chuyển tuyến lên Bệnh viện Bỏng Quốc gia nếu vượt quá khả năng chuyên môn.

Trường hợp gia đình lựa chọn đưa bệnh nhân đến khám, phẫu thuật sẹo lồi tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia thì sẽ được hưởng 40% chi phí khám, chữa bệnh nội trú theo quy định tại điểm g khoản 4 Điều 22 nêu trên.