Bảo hiểm xã hội - Bảo hiểm y tế - Bảo hiểm thất nghiệp

Hỏi: Chế độ BHXH đối với người điều trị bệnh dài ngày

Đoàn Thị Hà - 15:52 22/10/2015

Chi tiết câu hỏi

Tháng 4/2015, chồng tôi bị ngã gãy đầu xương mắt cá chân, cấp cứu tại Bệnh viện 198, Bộ Công an và được cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (mẫu C65), thời gian 7 ngày. Mười ngày sau, chồng tôi tái khám, phải bó bột lần 2, bác sĩ cấp tiếp giấy theo mẫu C65 và chồng tôi được nghỉ thêm 7 ngày. Tuy nhiên, 20 ngày sau tái khám, chụp phim, xương vẫn bị lệch nên phải bó lại lần 3, được cấp giấy theo mẫu C65, nghỉ thêm 7 ngày nữa. Tổng ngày nghỉ hưởng BHXH của chồng tôi là 21 ngày. Trong thời gian một tháng, chồng tôi không đi làm được. Sau đó, gia đình tôi nộp hồ sơ về trường hợp của chồng tôi cho công ty, gồm các giấy tờ liên quan đến thời gian điều trị và giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH mẫu C65 do bệnh viện cấp. Nhưng BHXH quận Sơn Trà, TP. Đà Nẵng trả lại hồ sơ với lý do, phải mua bảo hiểm tai nạn mới được hưởng chế độ hoặc phải có giấy ra viện. Tôi xin hỏi, BHXH quận Sơn Trà thực hiện như vậy có đúng quy định không? Nếu trường hợp của chồng tôi chưa được giải quyết đúng chế độ thì gia đình tôi cần phải làm gì và liên hệ với cơ quan nào?

Trả lời

BHXH Việt Nam trả lời vấn đề này như sau:

Theo quy định của Luật BHXH năm 2006 và các văn bản hướng dẫn thi hành, người lao động tham gia BHXH bắt buộc được hưởng chế độ ốm đau khi: Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế (trừ trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng ma túy, chất gây nghiện khác).

Thời gian hưởng chế độ ốm đau tối đa trong một năm phụ thuộc vào thời gian tham gia BHXH bắt buộc.

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do bác sĩ, y sĩ làm việc trong các cơ sở y tế có thẩm quyền theo quy định của pháp luật và có đăng ký chữ ký với cơ quan BHXH ghi và cấp cho người lao động tham gia BHXH để nghỉ việc điều trị ngoại trú hoặc chăm con ốm.

Khi người lao động (tham gia BHXH bắt buộc) đi thăm khám tại cơ sở y tế, căn cứ tình trạng sức khỏe của người lao động, bác sĩ sẽ xác nhận số ngày nghỉ cần phải nghỉ việc để điều trị bệnh ngoại trú trên Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH kể từ ngày khám bệnh tại cơ sở y tế.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau đối với trường hợp điều trị ngoại trú quy định tại Điều 112 Luật BHXH gồm: Sổ BHXH, giấy xác nhận nghỉ ốm đối với người sử dụng lao động điều trị ngoại trú (mẫu C65-HD), danh sách người nghỉ ốm do người sử dụng lao động lập.

Đối chiếu với các quy định nêu trên thì việc hưởng chế độ ốm đau không phụ thuộc vào việc phải mua bảo hiểm tai nạn.

Do bà Hà không cung cấp rõ thông tin về chồng bà có thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc hay không, thời gian đóng BHXH, thời gian đã hưởng chế độ ốm đau trong năm (nếu có) nên BHXH Việt Nam chưa đủ căn cứ để trả lời cụ thể. Đề nghị bà liên hệ với cơ quan BHXH nơi chồng bà cư trú để được xem xét trả lời rõ về chế độ BHXH.