Hỏi: Điều kiện được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời vấn đề này như sau:

Qua trao đổi với bà Nguyễn Gia Lệ (qua số điện thoại nêu tại câu hỏi), thì trường hợp bố của bà tham gia BHYT theo đối tượng hộ gia đình, có giá trị đến hết ngày 30/6/2024 và thời hạn đủ 5 năm liên tục từ ngày 1/7/2020.

Tại Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên; 

- Có số tiền cùng chi trả của các lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (từ ngày 1/7/2023 là 10.800.000 đồng);

- Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Tuy nhiên, qua kiểm tra, chi phí cùng chi trả của bố bà khi đi khám, chữa bệnh đúng (chưa vượt mức 6 tháng tháng lương cơ sở trong năm tính đến ngày 4/8/2023 là 1.809.736 đồng ). Do đó khi khám chữa bệnh, bố của bà vẫn phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi (20%).

Trong quá trình điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, trường hợp phát sinh vướng mắc về chế độ BHYT đề nghị bà liên hệ với BHXH TP. Hồ Chí Minh để được hướng dẫn сụ thể.