Hỏi: Khám bệnh ngoại tỉnh, được hưởng BHYT thế nào?

BHXH tỉnh Quảng Ninh trả lời vấn đề này như sau:

BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó người tham gia bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh khi đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế.

Mức hưởng BHYT phụ thuộc vào đối tượng và hình thức đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến của người tham gia bảo hiểm.

Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến như sau:

"1. Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

2. Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

3. Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

4. Người tham gia BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại: Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT; Khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT.

5. Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại Khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra".

Nếu không thuộc các trường hợp quy định tại Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT được liệt kê ở trên thì người bệnh sẽ được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến

Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014 quy định: Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau:

"a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016".

Như vậy, nếu ông không thuộc các trường hợp được xác định trong Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT nêu trên thì khi tự đi khám, chữa bệnh ở Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển – Uông Bí sẽ được xác định là trái tuyến. Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí là bệnh viện hạng I tuyến tỉnh, nếu điều trị nội trú thì ông sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú, trường hợp ông chỉ đến khám xong đi về hoặc điều trị ngoại trú thì sẽ không được hưởng BHYT.

Trường hợp ông có thẻ BHYT và đáp ứng 1 trong các trường hợp quy định tại Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT hoặc khi ông nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển – Uông Bí mà bác sĩ từ chối quyền lợi của ông thì ông có thể gọi vào số điện thoại đường dây nóng của cơ sở khám chữa bệnh để được giải quyết.