Hỏi: Khám bệnh tại phòng khám tư nhân có được thanh toán BHYT?

Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời vấn đề này như sau:

Do thông tin ông cung cấp không đầy đủ (đối tượng tham gia BHYT, nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT, cơ sở khám chữa bệnh muốn đi khám...) nên BHXH Việt Nam không có căn cứ để trả lời cụ thể câu hỏi của ông. BHXH Việt Nam thông tin cho ông được biết một số quy định về việc đi khám chữa bệnh tại các phòng khám tư nhân được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh như sau:

- Trường hợp phòng khám tư nhân có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: Theo quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng như đi khám chữa bệnh BHYT đúng quy định.

- Trường hợp phòng khám tư nhân không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: Theo quy định tại Khoản 1 Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hương dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh như sau:

Trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh.

Trường hợp khám chữa bệnh nội trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh.