Hỏi: Chế độ BHYT đối với Bà mẹ Việt Nam anh hùng

BHXH thành phố Cần Thơ trả lời vấn đề này như sau:

Do ông không nêu rõ khi nhập viện tình trạng bệnh bác sỹ xác định tình trạng bệnh cấp cứu hay không cấp cứu? Và có trình đầy đủ thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT hay không. Vì vậy, BHXH TP Cần Thơ xin trao đổi một số nội dung để ông tham khảo như sau:

Thứ nhất, về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Theo Khoản 1, 3, 4 và khoản 6 Điều 13, Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC:

- Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thẻ BHYT và một loại giấy tờ hợp lệ khác có ảnh.

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và phải xuất trình giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 Điều này trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT.

Trường hợp cấp cứu tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với BHXH thì cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý và các chứng từ hợp lệ về chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với BHXH.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 Điều này và hồ sơ chuyển viện theo quy định của Bộ Y tế.

- Người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu khi đi công tác, khi làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ và ngoài việc phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 Điều này còn phải xuất trình giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú để được hưởng quyền lợi theo quy định.

Trường hợp này Mẹ Việt Nam anh hùng thuộc đối tượng Khoản 9 Điều 12 Luật BHYT theo quy định được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Thứ hai, theo Khoản 3 Điều 7 Nghị  định số 62/2009/NĐ-CP: Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc không đúng tuyến, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau

- 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

- 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

- 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Thứ ba, trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhưng không đủ thủ tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 28 Luật BHYT: người bệnh tự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 1 Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC.

 1. Một đợt điều trị ngoại trú:

 - Bệnh viện từ hạng III trở xuống 55.000 đồng;

- Bệnh viện hạng II 120.000 đồng;

- Bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt 340.000 đồng.

2. Một đợt điều trị nội trú:

- Bệnh viện từ hạng III trở xuống 450.000 đồng;

- Bệnh viện hạng II 1.200.000 đồng;

- Bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt 3.600.000 đồng