Hỏi: Khám BHYT sau sáp nhập, khi nào được hưởng đúng tuyến?

Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình trả lời vấn đề này như sau:

Căn cứ Luật BHYT 2008; Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT;

Căn cứ Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

Từ ngày 01/01/2025, Bệnh viện Nhi Nam Định được xếp cấp cơ bản và trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh.

Căn cứ khoản 1 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP: "Từ ngày 01/01/2025 khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương".

Căn cứ điểm 6 khoản 15 Điều 1 Luật số 46/2014/QH13: "Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước".

Như vậy, tại thời điểm con của bà Thảo khi đi khám bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Nam Định (khám không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu) thì không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Từ 01/7/2026, thực hiện quy định tại khoản 2, khoản 3 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, nếu con của bà đi khám bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Nam Định (hoặc các bệnh viện tuyến tỉnh khác) thì được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.