Hỏi: BHYT thanh toán 100% chi phí trong trường hợp nào?

BHXH tỉnh Tây Ninh trả lời vấn đề này như sau:

Tại Khoản đ Điểm 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.

"1. Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT; Khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật BHYT thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

… đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;".

Trường hợp ông đã tham gia BHYT đủ 5 năm, có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (10.800.000 đồng) thì ông sẽ được quỹ BHYT chi trả theo mức hưởng 100% đối với các chi phí thuộc phạm vi quyền lợi theo quy định của Bộ Y tế.

Đối với các trường hợp tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến bệnh nhân sẽ không được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục. Khi đi khám chữa bệnh BHYT người khám cần lưu ý để chủ động lựa chọn các cơ sở khám chữa bệnh cho phù hợp.

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT gồm:

- Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu;

- Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến;

- Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;

- Trường hợp cấp cứu;

- Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu;

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

- Trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể;

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.