Hỏi: Mức hưởng BHYT trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh

Con của bà tham gia BHYT tại tỉnh Gia Lai khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Đồng Nai là đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (trừ trường hợp cấp cứu hoặc có đăng ký tạm trú tại tỉnh Đồng Nai).

Theo quy định tại Khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ thì trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: Cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cụ thể như sau:

- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng BHYT và mức hưởng của đối tượng.

- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng BHYT và mức hưởng của đối tượng. Kể từ ngày 1/1/2021 là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng BHYT và mức hưởng của đối tượng.

Trường hợp con của bà có đăng ký tạm trú trên địa bàn tỉnh Đồng Nai thì đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Đồng Nai là đúng tuyến, trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận có trách nhiệm chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định hiện hành khi đó con của bà được hưởng BHYT là đúng tuyến.

Trường hợp bà tự đưa con đến khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 – TPHCM (không trong tình trạng cấp cứu, không có giấy chuyển tuyến, có xuất trình thẻ BHYT đúng quy định) sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng BHYT và mức hưởng BHYT của đối tượng, quỹ BHYT không chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.

Tuy nhiên, phần chi phí cùng chi trả của người bệnh (nếu có) không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm và không được miễn chi trả cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp con của bà đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở.