Hỏi: Các chi phí khám chữa bệnh được BHYT chi trả

Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ trả lời vấn đề này như sau:

Về nội dung thanh toán tiền thuốc BHYT: Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 21 Luật BHYT số 51/2024/QH15 ngày 27/11/2024 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán các chi phí sau đây:

"c) Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế".

Như vậy, theo quy định trên các thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT thì người tham gia BHYT được thanh toán trong phạm vi được hưởng.

Hiện nay danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT đang còn hiệu lực gồm Văn bản hợp nhất số 15/VBHN-BYT ngày 16/12/2024 của Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Trình tự chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT

Về nội dung chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Theo quy định tại khoản 2 Điều 9 Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 1/1/2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT:

"Các trường hợp chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng trình tự bao gồm:

a) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong cùng cấp khám bệnh, chữa bệnh, từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu theo yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh của người bệnh hoặc vượt khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài các trường hợp quy định tại điểm đ khoản này và Điều 5 Thông tư này;

b) Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu trong trường hợp vượt khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản tại tỉnh;

c) Chuyển người bệnh đã điều trị ổn định từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp ban đầu, chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu để tiếp tục điều trị, theo dõi;

d) Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu để điều trị, quản lý, theo dõi đối với các bệnh mạn tính theo quy định tại Điều 10 Thông tư này;

đ) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người mắc bệnh mạn tính hoặc điều trị dài ngày theo danh mục bệnh quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này thì phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong 01 năm kể từ ngày ghi trên phiếu chuyển và thực hiện theo quy định tại điểm b khoản 3, khoản 4 và khoản 5 Điều 5 Thông tư này;

e) Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không theo quy định tại Điều 26, Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế và thuộc trường hợp quy định tại các điểm e, g, h (trừ trường hợp được hưởng 100% tại điểm e và điểm h) khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế sau đó được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo yêu cầu chuyên môn;

g) Trường hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định".

Đồng thời tại khoản 1 và khoản 2 Điều 5 Thông tư số 01/2025/TT-BYT quy định một số trường hợp không phải thực hiện chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cụ thể:

"1. Ban hành kèm theo Thông tư này các danh mục một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được 100% mức hưởng theo quy định tại điểm a khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế như sau:

a) Danh mục một số bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu quy định tại Phụ lục I;

b) Danh mục một số bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản quy định tại Phụ lục II.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc trường hợp quy định tại khoản 1 Điều này không phải thực hiện quy định về chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh".

Như vậy ngoài việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo đúng trình tự như tại Điều 9 Thông tư số 01/2025/TT-BYT nêu trên thì một số trường hợp người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh không phải thực hiện quy định về chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như hướng dẫn trên.

BHXH tỉnh Phú Thọ cung cấp thêm thông tin để ông được biết về quy định chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo trình tự và các trường hợp không phải chuyển cơ sở khám chữa bệnh.